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24 2021/03

团体意外伤害保险合同纠纷实务问题解析


原创    雒园园律师


团体意外伤害保险合同通常是以年满十六周岁至六十五周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人为被保险人,对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体为投保人,当被保险人在保险期间内,因意外事故造成伤残或死亡,保险人给付保险金的保险合同。团体意外伤害保险与个人人身保险合同相比,具有投保人与被保险人必然分离、保费承担的主体多为投保单位、保险合同中一般未指定受益人等特点。团体意外伤害保险能够一定程度上防范企业用工风险,且保费较低,受到企业的青睐,但是在保险理赔时经常发生争议。本文结合法院裁判案例对团体意外伤害险合同纠纷中涉及的实务问题进行梳理。


一、团体意外伤害险权益转让的效力及受让理赔金额确定

(一)团体意外伤害险权益能否转让
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十三条规定:保险事故发生后,受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人,当事人主张该转让行为有效的,人民法院应予支持,但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。这一规定实际上是采纳了肯定说与否定说以外的第三种观点,即保险金请求权是否可以转让应根据保险事故发生前后进行判断,保险事故发生前,受益权是依附于特定人身关系的期待权,不能随便转让;保险事故发生后,受益权就转化为保险金给付请求权,该权利与普通民法债权没有本质区别,可以转让。
在受益人权利转让是其真实意思表示、受益人对保险赔偿款知情、受让公司已经支付对价保险赔偿款的情况下,法院大部分判决都支持了团体意外伤害险权益的转让。但是黄某与招远市阜山黄金公司、长安保险山东分公司案外人撤销之诉[1]中,法院持有不同意见。二审法院认为:涉案人身保险合同没有指定收益人,故不存在适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十三条有关受益人规定的法律事实基础。涉案保险金作为遗产应由被保险人的法定继承人继承。死者亲属的保险金请求权实质是基于法律规定而产生的对被保险人遗产的继承权,继承权虽然属于财产性权利的范畴,但是以当事人具有特定的身份关系为存在基础,与特定当事人的身份关系紧密相连,以一定的婚姻、血缘关系为前提,具有一定的专属性,在涉案遗产没有继承前,该种权利的处分应当受到限制。
笔者认为法院的不同意见实质上是对继承人何时取得财产所有权及这种情况下转让的是继承权还是保险金给付请求权产生了争议。鉴于此,如果要进行保险权益的转让,受益人或者继承人在转让前应当充分了解投保情况,并在转让协议中对转让权益相对应的保单号、转让的保险金额进行明确说明。

(二)受让公司理赔金额的确定

实务中团体意外伤害险权益转让后,受让公司先行垫付的款项低于保险理赔金额或者受让公司已经从工伤保险基金支付的款项中获得部分补偿时,保险理赔金额应该如何确定?

实务中出现了两种不同的判决。一种意见认为:受让公司可以获得超过实际垫付款项的保险金。另一种意见认为:民法立法精神旨在填补损失,而非助长牟利。若允许受让公司超过先行垫付款项部分进一步索赔保险金,受让公司将进一步扩大收益。其获益行为实质上是建立在他人死亡的基础之上,若法律支持这种因他人死亡而获取利益的行为,无异于认可类似行为的正当性,将在社会上形成一定的道德风险。

俊佑机电公司诉大地财产保险公司意外伤害保险[]一案中,法院的论述颇具代表性。法院认为:俊佑机电公司在事故发生后及时垫付103万元给法定继承人,并随后获得工伤保险基金支付的827602元和大地财保公司支付的30万元共计112万元的补偿,已经填补了俊佑机电公司所事先垫付的损失,无再予以法律救济的必要性;若俊佑机电公司进一步索赔剩余保险金的诉讼请求得到支持,俊佑机电公司将在目前已获利的基础上进一步扩大收益。其获益行为实质上是建立在他人(本公司员工)死亡的基础之上,因他人死亡而获益,有违公序良俗之原则。
笔者赞同第二种观点,若以高于受让公司垫付的金额给予赔偿,不利于对弱势群体死亡情形下的权力保护,还存在损害案外第三人利益及违反公序良俗原则的可能性。

二、职业类别归类错误与保险金赔付
团体意外伤害保险纠纷中,保险人常以投保人职业类别归类错误,未履行如实告知义务导致保险标的危险程度显著增加而在保险事故发生后拒赔。那么诉讼中法院对保险人的这种抗辩事由如何判断?

(一)投保人的如实告知义务基于保险人的询问
《中华人民共和国保险法》第十六条规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条规定:投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容;当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。可见,我国保险法采用的是询问告知主义。投保人的如实告知义务的前提是保险人必须履行职业类别的询问义务,在承保前向投保人明确出示了《职业分类表》,并对不适用案涉保险的部分行业和工种作出过提示和说明义务。实务中保险人仅以保险单或者批单中记载的职业类别工种与保险事故发生时实际工种不符无法证明对投保人进行了职业类别的询问,举证责任没有完成,应当承担举证不能的后果。

(二)互联网投保下保险人提示说明义务的履行
互联网保险业务突飞猛进。尽管《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十二条规定,通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。但是实务中,保险公司仅以互联网投保页面可查看到职业类别分类表而不是将阅读职业类别分类表作为签约的必经前置程序,如果投保人不点击“已经阅读”就能进入下一个阶段,或者说仅通过网页以书面文字解读书面文字,保险公司就无法证明其已经履行了提示说明义务。
近年来法院的判决多采用此观点。在杨某诉平安财产保险意外保险合同纠纷一审[3]中,法院认为:从互联网投保的演示过程看,虽然页面中可以查看职业类别,但不点击“查看与投保”,仍能完成投保过程并付款;且从本起所涉保险的投保过程看,系由保险中介公司进行操作完成,互联网投保的步骤设置不足以证明保险人已经尽到提示说明义务,故对保险人的抗辩不予采信。

三、被保险人的疾病与保险金赔付
实务中保险公司经常以投保人未如实告知疾病而拒赔,这样的抗辩是否能成立?如实告知义务应该限定在投保人对被保险人情况掌握了解的实际情况来进行界定。另外,即使投保人对保险人告知书中所列的各种病症是否会影响到保险人同意承保或者提高保险费率有所了解,但有些病症系普遍存在的,却对意外伤害保险没有特殊的风险,将这些病症都认定为投保人未尽如实告知义务,那么团体意外伤害保险就很难在市场上进行推广,和设立团体意外伤害保险的目的相违背。[4]
李金娇、周丽和等诉农银人寿保险股份有限公司浙江分公司人身保险合同纠纷[5]二审中,法院认为:即便兽医局存在因重大过失未履行如实告知朱某患有(升结肠)中分化腺癌这一情况,对朱某意外摔伤的保险事故的发生也无严重影响,故保险人不得以未履行如实告知义务为由拒赔。
孙某诉大地财产保险公司人身保险合同纠纷[6]中,法院认为:孙某受伤住院的直接原因是本次意外事故滑倒摔伤所致,个人体质状况仅是事故造成后果的客观因素之一,与本次受伤入院治疗无法律上的直接因果关系,原告本人身体状况不属于法律规定的免赔事由,保险公司也无证据证明孙某本身疾病导致了本次事故损害结果的扩大,对保险公司抗辩事由不予采纳。
因此,“未如实告知被保险人的疾病”,保险金能否赔付应结合团体意外险的特点、投保人是否存在故意或者重大过失、疾病是否是事故发生的根本原因等情况综合考虑。

四、被保险人死因不明与保险金赔付
猝死一般是团体意外伤害保险合同中约定的保险责任免赔事由。个案中,被保险人出现呼吸心跳骤停的情况,但是呼吸心跳骤停并不等于猝死。在死因不明的情况下,索赔方主要举证在保险责任期间发生保险事故且造成保险标的的损失,就初步完成了应履行的举证责任,保险人对索赔请求权进行抗辩的,举证责任相应的应转到保险人一方。
新瑞物业公司与人寿保险公司人身保险合同纠纷[7]二审中,法院认为:被保险人死亡后,新瑞公司将吴某死亡事实通知了保险公司,提供了《居民死亡医学证明》等证据,已完成了向保险公司所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关证明。在保险公司没有证据证明被保险人死亡原因属于免责条款规定的情况下,最终不能排除被保险人是由意外伤害死亡的情况下,保险公司应当赔付保险金。

五、意外伤害死亡险合同的效力
《保险法》第三十四条规定:以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效。《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第三条规定:人民法院审理人身保险合同纠纷案件时,应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益,以及以死亡为给付保险金的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额。实务中,保险公司以投保人无证据证明团体意外伤害死亡险经过被保险人同意而主张投保人不具有保险利益,合同无效。那么此类意外伤害死亡险的合同效力如何?
笔者认为保险法及司法解释规定的立法目的是为了防范道德风险,为防止他人为谋取保险金杀害被保险人。而公司作为投保人为其员工投保包括死亡险在内的团体意外伤害险是为员工提供福利保障,不会出现道德风险;被保险人是纯受利益的一方,从一般的理性人角度考虑,投保人的员工对此显然不会提出异议,因此保险合同是有效的。
法院的判决中也秉承了这一观点。苏某诉人民健康保险公司意外保险合同纠纷[8]一审中,法院认为:没有证据证明被保险人明确反对且不存在道德风险的情况下,投保人具有保险利益,保险合同有效。杨某诉人民财产保险公司人身保险合同纠纷[9]一审中,法院认为:保险公司在接受和审查投保时对于公司318位被保险人均未要求提供确认同意订立保险合同材料,也未主动审查死亡险的订立是否符合保险法及司法解释的规定,却在保险事故发生时以保险合同违反保险法相关规定主张合同无效,违反诚实信用原则。
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注释:

[1] 黄新珍、招远市阜山九曲黄金矿业有限公司二审民事判决书【(2019)鲁民终2699号民事判决书】

[2] 福建俊佑机电设备有限公司与中国大地财产保险股份有限公司厦门分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书【(2019)闽0203民初15810号】

[3] 杨睿与中国平安财产保险股份有限公司北京分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书【(2020)苏0581民初9771号民事判决书】

[4] 浙江省丽水市终极人民法院 王晓璐 苏伟清 《李金娇、周丽和等诉农银人寿保险股份有限公司浙江分公司人身保险合同纠纷案案例评析》北大法宝

[5] 李金娇、周丽和等诉农银人寿保险股份有限公司浙江分公司人身保险合同纠纷案【(2016)浙11民终1090号民事判决书】

[6] 孙新奎诉中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司人身保险合同纠纷二审【(2020)鲁14民终3276号民事判决书】

[7] 常州市欣瑞物业服务有限公司诉中国人寿保险股份有限公司常州分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书【(2018)苏04民终2507号民事判决书】

[8] 周婷婷、朱某1等与中国人寿保险股份有限公司蚌埠分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书【(2019)皖0304民初3251号民事判决书】

[9] 杨晓燕诉中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书【2019)皖0304民初3251民事判决书】